Dados do Avaliado
Foto do Trabalhador
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Nome do Trabalhador
Setor
Cargo
Produto Manuseado Durante a Avaliação
Quantidade Total Produtos Manuseados Durante a Avaliação
Atividades Realizadas Durante a Avaliação
Fotos das Atividades
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Observações e Anotações de Desvios
Dados da Avaliação
Agente Químico Avaliado
Identificação da Amostra
Tipo de Amostrador
Vazão da Bomba (l/min)
Data da Medição
DD barra MM barra YYYY
Hora de Inicio da Medição
Horas
:
Minutos
Validação dos dados
Você foi orientado sobre o objetivo dessa avaliação?
Sim
Não
Você foi orientado a realizar suas atividades normalmente?
Sim
Não
As informações descritas nesse formulário são compatíveis com as atividades realizadas durante a avaliação?
Sim
Não
Assinatura do Trabalhador avaliado
Dados do Avaliador
Nome do Representante da WRD Engenharia
Assinatura do Representante da WRD Engenharia